ಭಾರತ್ ಜೋಡೋ ಯೂತ್ ಸೊಸೈಟಿ

Bharat Jodo Youth Society (BJYS)

Dr. G. Parameshwara

Hon'ble Deputy Chief Minister
Government of Karnataka

ಯುವ ಸದಸ್ಯತ್ವ ನೋಂದಣಿ ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ

Instructions

Fields marked * are mandatory.
Enter the name and Aadhaar number exactly as they appear on the Aadhaar card.
Photograph and signature must be clear images in JPG, PNG or WEBP format.
All seven declarations in Section 4 must be accepted before the application can be submitted.

Section 1: Applicant's Information/ಅರ್ಜಿದಾರರ ಮಾಹಿತಿ

Full name/ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು * (ಅಧಿಕೃತ ಗುರುತಿನ ದಾಖಲೆಯಂತೆ)*

Date of birth/ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ*

Gender/ಲಿಂಗ*

Mobile number/ಮೊಬೈಲ್‌ ಸಂಖ್ಯೆ*

Aadhaar number/ಆಧಾರ್‌ ಸಂಖ್ಯೆ**12 digits

Voter ID (EPIC) number/ಮತದಾರರ ಗುರುತಿನ ಚೀಟಿ ಸಂಖ್ಯೆIf available

Applicant photograph/ಪೋಟೋJPG, PNG or WEBP

Passport size photo

Section 2: Residential Address/ವಿಳಾಸ

Urban or rural area/ನಗರ / ಗ್ರಾಮೀಣ ಪ್ರದೇಶ*

District/ಜಿಲ್ಲೆ**

Assembly constituency/ವಿಧಾನಸಭಾ ಕ್ಷೇತ್ರ*

Taluk/ತಾಲ್ಲೂಕು*

Gram Panchayat and village/ಗ್ರಾಮ ಪಂಚಾಯಿತಿ/ಗ್ರಾಮRural areas

Municipal Corporation / Municipality / Town Panchayat/ನಗರ ಸ್ಥಳೀಯ ಸಂಸ್ಥೆ / ಮಹಾನಗರ ಪಾಲಿಕೆ / ಪುರಸಭೆ / ಪಟ್ಟಣ ಪಂಚಾಯಿತಿ* Urban areas

House number and street*

PIN code*

Complete residential address*

Section 3: Personal and Educational Details

Blood group/ರಕ್ತದ ಗುಂಪು

Marital status/ವೈವಾಹಿಕ ಸ್ಥಿತಿ*

Educational qualification/ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ಅರ್ಹತೆ**

Occupation/ಉದ್ಯೋಗ*

Area of interest/ಆಸಕ್ತಿಯ ಕ್ಷೇತ್ರ**

Section 4: Applicant's Declaration/ಘೋಷಣೆ ಮತ್ತು ಸಮ್ಮತಿ

ನಾನು ಭಾರತದ ಸಂವಿಧಾನ, ರಾಷ್ಟ್ರಧ್ವಜ, ರಾಷ್ಟ್ರಗೀತೆ, ರಾಷ್ಟೀಯ ಲಾಂಛನ, ಭಾರತದ ಸ್ವಾತಂತ್ರ್ಯ ಹೋರಾಟಗಾರರು ಮತ್ತು ಸ್ವಾತಂತ್ರ್ಯ ಹೋರಾಟವನ್ನು ಗೌರವಿಸುತ್ತೇನೆ.

ನಾನು ಕರ್ನಾಟಕದ ನಾಡಗೀತೆ, ನಾಡಧ್ವಜ ಹಾಗೂ ಏಕೀಕರಣ ಹೋರಾಟವನ್ನು ಶ್ರದ್ಧಾಪೂರ್ವಕವಾಗಿ ಗೌರವಿಸುತ್ತೇನೆ.

iii

ನಾನು ಆರೋಗ್ಯಕ್ಕೆ ಹಾನಿಮಾಡುವ ಮಾದಕ ವಸ್ತು/ಪಾನೀಯ ವಿರುದ್ಧ ಜೀವನಪರ್ಯಂತ ಹೋರಾಟ ನಡೆಸುತ್ತೇನೆ ಮತ್ತು ಸಾರ್ವಜನಿಕರಲ್ಲಿ ಇದರ ಅರಿವು ಮೂಡಿಸುತ್ತೇನೆ.

ನಾನು ದ್ವೇಷ, ಹಿಂಸೆ, ತಾರತಮ್ಯ ಮೂಡಿಸುವ ವಿಚಾರಗಳ ವಿರುದ್ಧ ನಿರಂತರವಾಗಿ ಹೋರಾಡುತ್ತೇನೆ ಮತ್ತು ಸೌಹಾರ್ಧ ಭಾವನೆಯ ಕುರಿತು ಜನರಲ್ಲಿ ಅರಿವು ಮೂಡಿಸುತ್ತೇನೆ.

BJYS ನಿಯಮಗಳು, ಮಾರ್ಗಸೂಚಿಗಳು, ಮತ್ತು ಅನ್ವಯವಾಗುವ ಗೌಪ್ಯತೆ ಮತ್ತು ದತ್ತಾಂಶ ಸಂರಕ್ಷಣಾ ನಿಯಮಗಳನ್ನು ಓದಿ ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಂಡಿರುತ್ತೇನೆ.

ಅನುಮತಿಸಲಾದ ದೃಢೀಕರಣ ಉದ್ದೇಶಗಳಿಗಾಗಿ ಆಧಾರ್/ ಇ-ಕೆವೈಸಿ ಪರಿಶೀಲನೆಗೆ ನಾನು ಸಮ್ಮತಿಸುತ್ತೇನೆ.

vii

ನಾನು ಈ ಅರ್ಜಿಯೊಂದಿಗೆ ನೀಡಿರುವ ಎಲ್ಲಾ ಮಾಹಿತಿಯು ಸರಿಯಾಗಿದೆ ಎಂದು ಘೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.

Accept all seven declarations to submit your application.

Section 5: Signature and Confirmation

Place/ಸ್ಥಳ:

Date/ದಿನಾಂಕ:

Name of applicant/ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು:

Signature or thumb impression/ಹೆಬ್ಬೆರಳಚ್ಚು:Clear image, JPG, PNG or WEBP

Signature/ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸಹಿ

Back